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A propos du concept d’hospitalisme appliqué à la géronto-psychiatrie

écrire à l'auteur A. S. Cohen, administrator

LE SOUSTET A VAISON LA ROMAINE

Le concept d’hospitalisme a ceci d’intéressant qu’il s’inscrit dans l’espace et dans le temps.
En ce sens, il a une intentionnalité et une fonctionnalité. Nous le devons à René A. SPITZ. Il a été publié en 1945 dans « Psycho analyse study of the child » Tome 1 sous le titre : « hospitalisme : une enquête sur la genèse des états psychopathiques de la première enfance ».

C’est le genre d’article qui court depuis longtemps dans ma tête car il articule des signifiants qui me sont fondamentaux : l’Après guerre, les enfants, les effets néfastes de l’hôpital, la psychanalyse, la réflexion sur les groupes et enfin, ce que FREUD appelait l’investissement libidinal.

C’est d’ailleurs en relisant encore une fois cet article que je constate que c’est sur une citation de FREUD que SPITZ conclue en nous invitant à lui consacrer toujours plus d’attention :

« Parmi les fonctions psychiques il est quelque chose qui a tous les attributs de la quantité, bien que nous ne possédions pas le moyen de le mesurer. C’est quelque chose qui est capable de s’accroître, de diminuer, de se déplacer, de se décharger, qui se répand sur nos traces mnésiques à la façon d’un courant électrique ».

(FREUD 1894 les névroses de défense)


Le concept d’hospitalisme nous a été enseigné en 2ème année de Médecine, et au cours du CES de psychiatrie. Il est rentré dans le langage courant. Ainsi, quand je pris mes fonctions de psychiatre à l’unité de Géronto-Psychiatrie, le Soustet à Vaison la Romaine, en 1995, le Cadre de Santé Madame UGHETTO Eliette m’accueillit pour m’expliquer que le Soustet avait été conçu pour lutter contre l’Hospitalisme.

50 ans après, paradoxe de l’histoire, nous passions avec ce concept du monde de l’enfant à la personne âgée. Nous citerons dans cet exposé quelques principes de base au fonctionnement de cette unité où nous avons exercé de 1995 à 2009. Nous montrerons en quoi ces principes correspondent bien, d’une certaine manière, aux idées développées par René SPITZ dans l’HOSPITALISME.

Enfin, dans une 3ème partie, nous allons évoquer « le personnage du PSYCHIATRE » à travers SPITZ bien sûr. Mais aussi à travers d’autres figures de psychiatres, qu’ils soient réellement psychiatres ou que nous les ayons baptisés ainsi parce que d’une façon universelle, ils ont exercé sur notre Âme une action libératrice et thérapeutique.

Nous avons mis trois ans pour élaborer ce texte, à partir de lectures, de rencontres impromptues, de passages improvisés. Mais un jour vient que le puzzle se met en place avec, bien sûr, sa pièce manquante.

En 2007, nous étions dans une chronique de « Mort annoncée de la psychiatrie »

En 2010, nous avons reçu l’avis de décès de la part de l’ensemble des syndicats des PSYCHIATRES.

Dans ce contexte, que dire ? Que faire ?
Y a t-il un monde pour nous après la psychiatrie ?

Là aussi, mes réponses mériteraient de plus amples développements.
Que dire ?
L’impossible à dire à quelqu’un dont je suis irrémédiablement séparé :
PRENDS SOIN DE TOI
Que faire ?
Articuler le passé, le présent et le futur dans nos actes.
Ecrire, enseigner, transmettre la psychanalyse.

Et ce d’autant plus, en reprenant le discours de François TOSQUELLES :

LA PSYCHANALYSE C’EST LA PSYCHIATRIE

Un monde après la psychiatrie ? Je dirai avec humour que dans cette phrase, ce qui compte,

Ce n’est pas :

- Un monde : car tu te fais un monde de tout
- La psychiatrie car après tout, il y a un temps pour tout et la psychiatrie a un début, une fin, un passé et un avenir.
- Après car comme on dirait, Et après !!!

Mais c’est plutôt :

- Ce que la psychanalyse nomme : L’après coup. Et dans cet après coup, tu peux savoir.

CHAPITRE I


Lecture du texte

C’est la première chose que nous devrions faire avant tout travail théorique. _ Le retour au texte : Trame, syntaxe, grammaire.
Je vous y invite donc. Je ne ferai là que reprendre les principales idées développées.

1) LE PROBLEME : DEFINITION

a) Le terme d’hospitalocentrisme désigne l’altération du corps due à un long confinement dans un hôpital ou A LA CONDITION MALSAINE DE L’ATMOSPHERE D’UN HÔPITAL.
Le terme a été étendu de plus en plus pour désigner l’effet NOCIF DU SEJOUR pour des enfants placés dans des institutions dès leur plus jeune âge, particulièrement sur le plan psychiatrique.

b) Deux facteurs sont rendus responsables par la plupart des auteurs des dommages psychologiques dont souffrent les enfants.

- L’absence de stimulation
Les plus nocives étaient les institutions les mieux équipées et les plus hygiéniques. Elles stérilisaient le psychisme de l’enfant.

- La présence ou l’absence de la mère de l’enfant

La stimulation apportée par la mère sera toujours plus intense que celle du personnel infirmier, même le mieux qualifié.

c) Une méthode d’étude : Les BABY TESTS
Ils fournissent non seulement un QI mais aussi des données quantitatives sur le développement général. En plus, ces tests fournissent des données mesurables sur le développement de la perception, la maîtrise du corps, les rapports sociaux, la mémoire, les rapports avec les objets inanimés et l’intelligence.

Le but de la recherche est d’étudier et d’isoler les facteurs pathogéniques qui conduisent à une évolution du développement infantile FAVORABLE ou DEFAVORABLE.

2) LE MATERIEL

164 enfants étudiés dans les premières années de leur vie, dans deux institutions différentes (130 enfants) avec une base de comparaison établie avec des enfants du même âge NON PLACES EN INSTITUTION (34 enfants dans deux groupes) soit au final 4 groupes d’études.

3) LA METHODE

Pour chaque cas, nous disposons de données précises sur la mère et l’enfant. _ L’étude s’appuie sur les BABY TESTS de HETZER WOLF.

Les tests et expériences furent filmés sur film de 16 millimètres. Des notes furent prises comparant les résultats.

4) LES RESULTATS

Type de milieuBase culturelle et socialeQuotients de développement
- - 4 Mois 4 demis mois
Foyers normaux Professionnels
Populations normales
133
107
131
108
Institutions Nursery
Foundling Home
101,5
124
105
72

Comme le montre le tableau ce sont les enfants du Foundling Home qui laissaient voir toutes les manifestations de l’hospitalisme aussi bien physiques que mentales.
Alors que les règles d’hygiène étaient impeccables, les enfants dès le 3ème mois présentèrent une susceptibilité extrême à l’infection et aux maladies de toutes sortes. Taux de mortalité important chez les enfants de deux années après une épidémie de rougeole (40 %).
Dans la salle des enfants de 10 mois à deux ans et demi, deux enfants parmi les 26 survivants sont capables de dire deux mots. Ces deux enfants peuvent marcher. Un troisième commence à marcher. Presque aucun d’eux ne peut manger seul. Tous sont incontinents.

Le contraste est saisissant avec le tableau offert par les sujets les plus âgés, pensionnaires de la Nursery, entre 8 et 10 mois. Ils grimpent aux barreaux de leurs lits, ils chantent, ils parlent, ils comprennent la signification des gestes sociaux simples, ils marchent avec l’aide d’un soutien et un certain nombre, sans être aidés.

Pourquoi de telles différences de résultats entre les deux institutions ?

Pour aller au plus vite, voyant les différences dans le fonctionnement de ces deux institutions :

  • Les jouets
    • Un ou plusieurs dans la Nursery,
    • Aucun dans le Foundling Home.
  • Le champ visuel
    • Dans la Nursery, tout est fait pour que l’enfant puisse avoir un large regard sur ce qui se passe autour : personnes, arbres, végétation…. Présence des mères autour du berceau.
    • Dans le Foundling Home, le corridor est triste et désert.
  • Locomotion
    • Dans la Nursery locomotion limitée par le berceau.
    • Dans le Foundling Home, les enfants restent couchés sur le dos pendant de longs mois
  • Personnel
    • Dans le Foundling Home, 1 infirmière Chef et 4 Infirmières assistantes pour 45 enfants. Elles assurent complètement les soins aux enfants exceptés pour les nouveaux nés qui sont nourris au sein par leur mère ou par des nourrices. Boxes de 8 enfants avec une Nurse référente. Trop de charge de travail.
    • La Nursery est dirigée par 1 Infirmière Chef et 3 Infirmières assistantes dont la consigne est d’enseigner la puériculture et la surveillance aux mères. Les enfants sont nourris, allaités et soignés par leur propre mère.

5) DISCUSSIONS

Là encore, je vais à l’essentiel.
« Les relations entre la mère et l’enfant sont chargées de facteurs émotionnels et c’est à travers ces échanges que l’enfant apprend à jouer. Il se familiarise avec l’entourage du fait que la mère l’y promène dans ses bras. Grâce à son aide, il acquiert le sentiment de la sécurité dans la locomotion ainsi que dans d’autres domaines. Ce sentiment de sécurité est accru du fait que sa mère est à son entière disposition. Par ces échanges émotionnels avec la mère, l’enfant est amené à apprendre et plus tard à imiter ».

CHAPITRE II

L’unité de géronto-psychiatrie à Vaison la Romaine

Devant l’avis de décès de la psychiatrie, la question se pose de savoir si la responsabilité du psychiatre ne consiste pas à faire le récit de ce temps jadis où la psychiatrie avait le droit de citer et de poser la question à la cantonade comme le faisait BONNAFE jadis : « Pourquoi ce qui était possible alors n’est plus possible aujourd’hui » ?

C’est dans cette perspective que nous voulons parler du Soustet (Vaison la Romaine), raconter l’histoire de ses principes fondamentaux qui ont prévalu à sa construction et son existence en nous appuyant sur les premiers textes fondateurs écrits par l’équipe.

La psychiatrie publique a toujours lutté contre les processus d’hospitalisme, quel que soit le nom attribué à ce processus, morbidité, chronicité, aliénisme, l’asile etc…
Elle a trouvé un nom générique regroupant toutes ses activités :

Psychiatrie de secteur : C’est dans ce cadre qu’il faut situer tous les processus de lutte contre l’Hospitalisme, que ce soient la psychothérapie institutionnelle, le désaliénalisme, les théories sur la désinstitutionalisation anti-psychiatrie (Psychiatrica Démocratica).

L’outil essentiel de ce travail est la clinique avec sa dimension psycho dynamique, c’est à dire, la psychanalyse.

Par ailleurs, pour qui veut avoir accès à la théorie de ces pratiques, doit commencer par lire le livre blanc de la psychiatrie (2002) et les travaux des états généraux de la psychiatrie (2003).

C’est une bonne entrée en matière sur l’étude des fondamentaux.

1) – PRESENTATION ARCHITECTURALE DU SOUSTET

Le Soustet se situe 26 Rue Ernest Renan, en plein centre ville de Vaison la Romaine. C’est une grande bâtisse du XVIII ème siècle de 800 m2 avec un jardin de 900 m2 environ.
Le rez-de-chaussée est occupé par le CMP – H.D.J. adulte (100 m2 environ), le reste du bâtiment par la géronto psychiatrie soit 10 lits et 5 places hôpital de jour.

Ce lieu a été aménagé, dès le départ, comme une « maison de famille » plutôt qu’un hôpital. Sa véranda de 50 m2 et son jardin donnent un espace convivial à l’ensemble. Sa place au centre ville permet aux patients d’aller faire leurs courses (tabac, journaux, marché), aux familles et à l’équipe soignante d’avoir un accès facile au Soustet.

Voilà, c’était un temps où les patients pouvaient circuler librement et les familles pouvaient venir voir leurs parents… Ce n’est plus le cas pour des raisons de sécurité et de fantasmes de plaintes juridiques…

2 ) – LE TEXTE DU 8 SEPTEMBRE 1986

Le Soustet a ouvert ses portes en 1990 : Vingt ans déjà !
Cette ouverture a été précédée d’un projet de soins avec une stratégie comme nous le faisions à l’époque :
-  L’avis du Chef de Service,
-  Projet d’équipe,
-  Négociation avec l’Administration,
-  Et un aboutissement en prenant le temps.

a) A la lecture de ce projet, nous voyons bien que les acteurs avaient réfléchi sur les processus de l’hospitalisme et qu’ils ne voulaient pas reproduire ce qu’ils avaient connu dans l’hôpital psychiatrique de Montfavet, c’était ça l’enjeu !
• Accueil et accompagnement de la personne âgée même jusqu’à la fin de sa vie en refusant de servir de mouroir.

• Démystification et dédramatisation de l’hôpital psychiatrique en créant un lieu de vie chaleureux, en maintenant le malade dans son environnement. D’où un lieu central ouvert sur la cité, évitant la coupure brutale et parfois irrémédiable avec l’environnement familial (HUMANISATION)

• Un désir affirmé d’un travail commun avec les familles : stimulation mutuelle des familles et de l’équipe soignante dont le patient est l’axe principal et le bénéficiaire direct.

b) - Le soin _ • Le soin va de la relation thérapeutique avec ou sans médicaments au Nursing total (perfusion, soins d’escarres, toilettes…)

• Travail relationnel avec l’équipe soignante pluridisciplinaire : (Psychiatre, Psychologue, Infirmiers, Aides Soignants, Secrétaire, Assistante Sociale, Femme de Ménage, Médecin Généraliste etc…)

• Conservation de leur autonomie (hygiène, intellect…)

• Activités diverses en respectant le rythme de chacun.

• Circulation du lieu de vie vers la famille et vice et versa

A long terme projet adapté à chaque cas : Appartement, Foyers, retour à domicile, placement dans la famille etc…

c) - Stratégie

Organisation du travail à l’intérieur de l’hôpital de Montfavet puis sortie ultérieure sur Vaison la Romaine. Idée générale : Petite structure spécifique pour la personne âgée avec petite équipe.
Autogestion de l’équipe pour les horaires de travail compte tenu du travail différent et des investissements plus forts.

d) - Conclusion

Je cite le texte :

« Ce lieu de vie et son fonctionnement tel que nous le concevons devrait nous permettre de ne plus totalement nous substituer à la famille comme cela se passe à l’hôpital mais d’avoir une action complémentaire à elle et à l’environnement social. »

Nous entendons explicitement le lieu de ce projet avec le texte de R. SPITZ.

Structure ouverte sur la famille mais aussi travail autogestionnaire de l’équipe de ses investissements libidinaux.

CHAPITRE III

LE PERSONNAGE DU PSYCHIATRE

René A. SPITZ (1887-1974), Médecin Hongrois né à Vienne, fait une cure analytique avec Freud en 1910. Expatrié aux Etats-Unis en 1935, meurt à DENVER dans le COLORADO.
Psychiatre, Psychanalyste, il a étudié les stades du développement de l’enfant en articulation avec FREUD. Ses méthodes d’investigation sont peu courantes pour un psychanalyste, à savoir « des Babys Tests et des films 16/16ème ».

Un personnage de psychiatre passe. Etranger, atypique, Freudien, américain. _ Qu’est-ce qu’il est allé faire dans le COLORADO ?

Je dois mon amour du personnage du psychiatre à Lucien BONNAFE. Il suffit de l’avoir rencontré pour comprendre le style de Psychiatre en effervescence, maniant les concepts sans censure ni condescendance, l’esprit libre, la vivacité du questionnement, cette capacité d’être accueillant, d’écouter, cette ouverture sur l’autre, cet éveil intransigeant.

BONNAFE a beaucoup écrit sur le personnage du Psychiatre :
« Le Psychiatre porte en lui, dans le monde, les traits essentiels des positions affectives devant la folie. Il baigne dans ce climat, profondément marqué d’ambivalence, où s’organisent dans l’unité chaotique de la pensée magique des sentiments d’attrait et de répulsion, de respect et de mépris, il est par excellence celui qui n’est pas comme tout le monde. Il est L’HOMME de la folie. Toute la prodigieuse méconnaissance de l’opinion publique envers la réalité humaine du fait psychopathique… donne, au personnage du Médecin des fous, ses traits essentiels. »

Je me souviens d’avoir joué de façon théâtrale lors d’une soirée d’été, au pied de la piscine, les premières pages du texte de BONNAFE :
« Le personnage du Psychiatre
Ou Guérir, rêver d’un impossible rêve »

C’était en 2007, il y avait dans l’auditoire D. MESGUICH avec qui j’avais voyagé en Angleterre en 1967. Son commentaire de la prestation : « Tu es culotté ! »

Voilà le personnage du Psychiatre posé ; Une espèce de protée, un caméléon, jouant les comédiens, les metteurs en scène, pour faire entendre la suavité d’une parole folle.

« Le personnage du Psychiatre que pour devenir ce que nous sommes, les uns, les autres, il fallait être un peu fou mais que, pour peu qu’on sache s’y prendre, notre pratique emportait notre guérison…
Ça y est, j’ai gagné, je suis complètement dépersonnalisé et c’est n’importe qui, qui parle par ma bouche »


C’est le même personnage qui disait « je dis n’importe quoi et j’ajouterai de préférence ». Nous invitons par là, à suivre les chemins buissonniers de la connaissance.

Il s’ensuit un cortège de personnages de psychiatres qui ne sont pas psychiatre mais qui ont tellement une vertu cathartique dans l’âme universelle, que nous pouvons à ce titre, les considérer comme des personnages de psychiatrie.

Je cite :

Jésus pour sa thaumaturgie dont l’exemple le plus probant est d’avoir fait marcher le paralytique (Visitez la Basilique de la Nativité à Jérusalem).

Don Quichotte pour sa capacité imaginative à transformer la réalité, à inventer des histoires chevaleresques qui font rêver. Pour sa capacité à s’indigner et à se battre contre les moulins à vent.

Charlie CHAPLIN pour son personnage de CALVERO dans « LIMELIGHT » : Il guérit à la manière de Freud une danseuse atteinte d’une paralysie hystérique.

Hamlet de SHAPESPEARE pour la transmission théâtrale d’une scène œdipienne inconsciente avec meurtre du père et menace de l’inceste. Hamlet transmet l’histoire à Horatio AND THE REST IS SILENCE

SOCRATE dont LACAN a fait des séminaires sur le transfert, l’ancêtre du psychanalyste.

FREUD dans son appartement à Vienne, puis dans sa villa à Londres, qui écrivait l’Homme Moïse et le monothéisme.

OURY parlant de la psychose dans ses séminaires, faisait surgir le personnage du psychotique.

TOSQUELLES, le Clown Espagnol jouant sur les mots avec son accent rocailleux… Kabbale, Caballer, Caballo…

Les poètes ARTAUD, RIMBAUD, APPOLINAIRE, ELUARD, ARAGON …

Les cinéastes GODARD, FELLINI.

Les écrivains : Les romantiques des XIXème siècles

Philippe SOLLERS

Un jour, c’est sûr, j’écrirai une pièce de théâtre sur le personnage du Psychiatre. J’y verrai outre ce cortège, une distribution de Prix. Le Psychiatre raflant tous les Prix :

Premier prix :
La clinique du soin de l’Autre.
La prendre et l’élever au rang d’un Art.

Deuxième prix : L’économique, la libido.
Je parlais tout à l’heure du Psychiatre qui est un artisan : Il fabrique, bricole des dispositifs de soins. Financièrement, ça finit par coûter cher car c’est le prix du mépris qu’ont pour le Psychiatre, les Politiques en général et les Administratifs en particulier. D’où le déficit bien connu et les économies qui s’imposent…

Troisième prix :
Le beau geste
La psychiatrie c’est l’Art du beau geste, de la main tendue.
Car qu’il pleuve, qu’il vente, quelles que soient les conditions climatiques, politiques, sociales, économiques, qu’il soit fatigué ou pas, malade ou en bonne santé, il est là, inlassablement à accueillir et à écouter la parole d’un homme qui souffre. Et puis invariablement, il explique à l’équipe soignante la problématique du sujet.

Et comme le psychiatre est au contact avec les forces des ténèbres qui existent dans l’âme de chaque sujet, je lui attribuerai le 3ème prix de beauté et je le qualifierai de « beau ténébreux ».

De la même façon, qu’un amant une fois un amour mort, continue à aimer. Comment peux-tu encore me dit-elle ?

Le Psychiatre continue encore imperturbablement à exercer son métier même une fois la psychiatrie morte. Peut-être qu’il aime tout simplement son métier à la folie, et que la folie de ses contemporains le rend sage, voire le fait rire, mais rire aux éclats et qui a connu ce bonheur peut comprendre que le psychiatre continue encore et encore.

Enfin, pour conclure, se dessine le portrait d’un érudit. Enfin, juste une esquisse parce que le Psychiatre se doit de parler le discours de l’Autre, sa langue. Il a le devoir de multiplier ses connaissances dans tout le champ du savoir humain qui est universel comme tout le monde sait. Véritable caméléon, protéiforme, il goûte à toutes les disciplines humaines.

Vous avez dit ZELLIG ? Le personnage du Psychiatre passe devant mes yeux : WOODY ALLEN

André Salomon COHEN

BIBLIOGRAPHIE

D’abord et avant tout, le livre blanc de la psychiatrie (2002).

Les Etats Généraux de la Psychiatrie ((2003)

L. BONNAFE
- Désaliéner ? Fiche(s) et société(s)
- Presse universitaire du Mirail.

J. LACAN
- Le SINTHOME Séminaire Livre 23.

FREUD
- Psychopathologie de la vie quotidienne (PUF)
- Moïse et le Monothéisme (PUF)

D. KARLIN / T. LAINE
- La raison du plus fou. (Editions Sociales)

O. MANNONI
- Ça n’empêche pas d’exister

G. PEREC
- W ou le souvenir d’enfance

EPICTECTE
- Ce qui dépend de nous

P. GAUGUIN
- Avant et après

F. ANSERMET / P. MAGISTRETTI
- A chacun son cerveau
- Plasticité neuronale et inconscient (O. JACOB)

E. LEVINAS
- Le temps et l’Autre (PUF)

A. GREEN
- Hamlet et Hamlet (BAYARD)

F. DOLTO
- Auto portrait d’une psychanalyste (SEUIL)

J. OURY
- Séminaire St Anne (Editions Sociales)


…Et tout le CINEMA…